تكاليف الجراحة التجميلية - ما هي تغطية التأمين؟

هل التأمين الصحي يدفع ثمن تكلفة الجراحة التجميلية؟

قد تدفع بوليصة التأمين الصحي الخاصة بك الجراحة التجميلية وفقا لشروط وأحكام خطة التأمين الصحي الخاصة بك إذا كانت الجراحة تعتبر إعادة البناء وغير مستحضرات التجميل. ووفقا للجمعية الأمريكية لجراحي التجميل، تم إنفاق 13 مليار دولار على الجراحة التجميلية في الولايات المتحدة في عام 2015. وهذا يأتي إلى الكثير من المال في رسوم الطبيب، ومن الذي يدفع ثمن تكاليف الجراحة التجميلية؟

الإجابة على هذا السؤال تعتمد على عدة عوامل.

متى يشمل التأمين الصحي تغطية الجراحة التجميلية؟

الذي يدفع تكاليف جراحة التجميل يعتمد كليا على شركة التأمين الخاصة بك وكيف يتم تحديد الإجراء الذي تحتاجه للحصول على. من المهم معرفة ما إذا كانت الجراحة التجميلية أو الترميمية أو ضرورية لوظيفة الجسم أو الحفاظ على نوعية حياتك كجزء من العملية لتحديد ما إذا كان سيتم تغطيتها. على الرغم من أن وثائق التأمين يمكن أن تختلف فيما يتعلق بما يعتبر إجراء مغطى، وهناك بعض المبادئ التوجيهية معظم شركات التأمين تلتزم عندما يتعلق الأمر تعريفات لما يعتبر إعادة البناء أو اللازمة وما يعتبر مستحضرات التجميل.

ما هي تعريفات الجراحات البلاستيكية المشمولة أو غير المشمولة بالتأمين الصحي؟

معظم شركات التأمين تتبع التعاريف التي قدمتها الجمعية الطبية الأمريكية والجمعية الأمريكية لجراح التجميل (أسبس) والتي تنص على ما يلي:

• الجراحة الترميمية تشير إلى الجراحة التي أجريت على الهياكل غير الطبيعية الناجمة عن العيوب الخلقية، ، والصدمات النفسية، والعدوى، والأورام، أو المرض. وهذا يمكن أن تشمل عملية جراحية لتحسين وظيفة أو لإعطاء مظهر طبيعي.
• الجراحة التجميلية هي إعادة تشكيل الهياكل الطبيعية على الجسم لتحسين احترام الذات أو مظهر المريض.

شركات التأمين الصحي قد تقيم ما هو مغطى لجراحة التجميل بشكل مختلف

شركات التأمين هي المترجمين الفوريين للتعريفات المذكورة أعلاه. خذ على سبيل المثال إجراء الختان على الأولاد الرضع. في الماضي شركات التأمين دفعت لهذا الإجراء، ولكن أصبح الآن أكثر شيوعا أن شركات التأمين لن تدفع لهذا الإجراء لأنه يعتبر مستحضرات التجميل. ما يعتبر جراحة التجميل التجميلية هو تماما لشركة التأمين الذي يحمل سياستك ويمكن أن تتغير مع مرور الوقت على أساس نوع التأمين لديك والبحوث واحتياجات المرضى، فضلا عن تطور الإجراءات الجديدة والعلاجات الطبية.

أمثلة على جراحة التجميل ليس من المرجح أن يتم تغطيتها من قبل التأمين الصحي

ارتفع عدد الإجراءات التجميلية التي أجريت بين النساء أكثر من 538٪ و 325٪ للرجال منذ عام 1997، وفقا لبيانات الإحصاء لعام 2015.ومن المنطقي أن الناس يتطلعون للحصول على تعويض من تأمينهم الصحي لأي إجراء قد تغطيه خطة فوائدهم الصحية.

لسوء الحظ، الجراحة التجميلية ليست واحدة من الأشياء التي تغطيها معظم خطط التأمين الصحي نظرا لأنها اختيارية ولا تعتبر عادة ضرورية للحفاظ على نوعية الحياة أو أداء الجسم.

وفيما يلي أمثلة على العمليات الجراحية التي لا يغطيها التأمين الصحي بشكل روتيني، على الرغم من أنه قد يتم تطبيق استثناءات بسبب ظروف استثنائية.

• شفط الدهون
• تكبير الثدي
• جراحة الجفن

مثال على شركات التأمين الصحي باستخدام التقييمات النفسية لتأهيل إجراءات الجراحة التجميلية بما في ذلك جراحة فقدان الوزن

على الرغم من أن شفط الدهون والبطن تعتبر عادة مستحضرات تجميل، الظروف التي يكون فيها الشخص الذي يعتبر يعانون من السمنة المفرطة وقد أجرى تقييمات نفسية تبين أن الوزن الزائد يؤثر على نوعية الحياة التي يقودونها، فقد تسمح شركة التأمين الصحي بالنظر في الإجراءات الطبية التي يجب أن يغطيها التأمين الصحي فوائد. ومع ذلك، وهذا عادة ما يتم إلا بعد تقييم طويل الأجل، وتقييم واسع النطاق، جنبا إلى جنب مع برامج رصد الطبيب لأول محاولة ومعالجة هذه المسألة مع برامج فقدان الوزن غير الجراحية وغيرها من الأساليب.

لا يتم عادة تغطية جراحة إنقاص الوزن وتتطلب ظرفا استثنائيا حقا.

أمثلة على الجراحة التجميلية غير التجميلية التي قد تغطيها التأمين الصحي

على سبيل المثال، إذا كان إجراء الجراحة التجميلية مطلوبا للحفاظ على الأداء السليم للجسم، فلن يكون مطلوبا كمستحضرات تجميل. اإلجراءات التي تتبع حوادث السيارات أو الحوادث الكبرى أو المواقف التي تحتاج إلى إصلاح جسمك بحيث يمكنك استئناف نوعية الحياة ووظيفة الجسم من المرجح أن تكون مشمولة من قبل شركة التأمين الصحي الخاصة بك إذا كان لديك خطة شاملة.

إذا كان الطبيب يحدد إجراء عند الضرورة للعيش بشكل صحيح، فمن المحتمل ألا يعتبر ذلك مستحضرات تجميل. ومع ذلك، قد تتطلب شركة التأمين أن تستنفد الحلول غير الجراحية قبل الموافقة على الإجراء من أي وقت مضى.

ضع في اعتبارك أن كل شركة تأمين صحي لديها تغطيات خاصة بها وقد تقيد الإجراءات، أو تستبعدها. يجب عليك أولا معرفة ما إذا كانت شركة التأمين الصحي الخاصة بك تغطي الجراحة التجميلية غير التجميلية. وينبغي دائما التحقق من ذلك قبل أي إجراء بحيث لا تتكبد تكاليف غير متوقعة.

مثال على وظيفة الأنف التي يمكن تغطيتها من قبل التأمين الصحي

جولي لديها الكثير من المتاعب في التنفس بشكل طبيعي، وقالت انها لا تنام بشكل جيد وتأثرت صحتها العامة. وتجد أن لديها حاجز انحرف تسبب المشكلة. إذا أظهر الطبيب أن هذه عملية جراحية ضرورية وليست عملية تجميلية، فإن العمل الذي تقوم به على أنفها بعد تصحيح حاجزها المنحرف قد يقع تحت جراحة تجميلية مغطاة.

مثال على جراحة الثدي التي يمكن تغطيتها من قبل خطة التأمين الصحي

سوزان لديها ثدي كبير جدا يسبب لها الانزعاج الشديد ويجعل من الصعب عليها المشاركة في مختلف الأنشطة البدنية.وهي تعاني من آلام شديدة في الكتف والظهر، وتتأثر نوعية حياتها تأثرا كبيرا بالوضع. بعد أن قام طبيبها بفحص كامل لتحديد مصدر المشكلة، أوضح طبيبها أن هذه القضايا كانت ناجمة عن وزن ثدييها، وأوصت بإجراء جراحة تصغير الثدي.

ناقشت سوزان المسألة مع شركة التأمين الصحي، وطلب منها تقديم أشكال مختلفة ومعلومات إضافية من طبيبها. رفضوا في البداية التغطية مما يشير إلى أن العلاج الطبيعي أو العلاج بتقويم العمود الفقري أو أدوية الألم قد يحل المشكلة.

اتبعت سوزان هذه التعليمات لمدة عام تقريبا، وفقط مرة واحدة العلاج الطبيعي وجميع الطرق البديلة لم تحل المشكلة، وقالت انها كانت قادرة على طلب إعادة النظر.

ثم قامت سوزان بإكمال سلسلة جديدة من الاستمارات والمعلومات من طبيبها مرة أخرى. بعد مراجعة المعلومات، وافقت شركة التأمين الصحي على أن هذا ليس إجراء تجميليا ونصحت سوزان بأن الإجراء سيتم تغطيته في إطار منافعها.

مثال على التباين بين كيفية تقييم شركات التأمين الصحي جراحة التجميل: حذار!

وبعد بضعة أشهر، يعاني صديق سوزان من تشخيص مماثل، وتطبق على نفس الإجراء المغطى ورفضت، واكتشفت أن شركة التأمين الخاصة بها لا تعتبر الإجراء ضروري، وهكذا فإنها تنتهي في دفع الإجراء تماما من جيبها، الذي يكلف لها 10، 000. وقالت انها سعيدة انها معرفة مقدما من شركة التأمين الصحي لها أنها لن تكون مؤهلة للحصول على تغطية الفوائد الصحية على الجراحة.

كيفية التأكد من أن الجراحة التجميلية الخاصة بك مغطاة بالتأمين الصحي قبل أن تحدد موعدا لإجراء

1. اتصل بمسؤول خطة التأمين الصحي أو شركة التأمين مباشرة، ومعرفة التغطية التي توفرها لإجراءات الجراحة التجميلية
2. احصل على دقة تقدير مع توقعات التكاليف التفصيلية لإجراء الجراحة التجميلية الخاصة بك حتى تتمكن من مراجعة هذا ضد تغطية السياسة الخاصة بك
3. معرفة ما الخاص بك سيكون الخصم في حالة التغطية
4. معرفة ما هو الحد الأقصى للمبلغ المستحق، وإذا كانوا يتوقعون عليك أن تدفع نسبة معينة من اإلجراء
5. معرفة ما هي األدوية ذات الصلة مثل قاتل األلم التي سيتم تغطيتها
6. فكر في ما إذا كانت شركة التأمين قد تدفع جزءا من اإلجراء الخاص بك عن طريق الذهاب إلى نصف المخصصات الطبية، نصف مستحضرات التجميل. قد يكون طبيبك ومتخصصك قادرين على مساعدتك هنا.
7. احصل على التفاصيل كتابيا من التغطيات الخاصة بك حتى لا تفاجأ. لا تتحمل أبدا أي شيء ما لم تتأكد شركة التأمين الصحي الخاصة بك.

مثل هذه الحالات تجعل من الصعب تحديد التغطيات المدرجة ضمن خطة صحية. تحقق دائما مع شركة التأمين الصحي الخاصة بك قبل إجراء أي افتراضات. خطوط ما يتم تغطيتها أو لا تكون ظليلة في كثير من الحالات، ومن الصعب تحديد ما يعتبر ضروريا أو مجرد مستحضرات التجميل. وفي بعض الحالات، يمكن تغطية أجزاء من العمليات الجراحية فقط، مما يجعلها أكثر تعقيدا.كن مستعدا قبل محاولة تقديم طلب التأمين الصحي الخاص بك. وفيما يلي المزيد من التفاصيل والأمثلة حول

أمثلة على تكاليف جراحة التجميل والإجراءات المشتركة التي يمكن تغطيتها من قبل التأمين

وفيما يلي قائمة مجمعة مع معلومات من وكالة دعم الخدمات الطبية فيما يتعلق بالجراحة التي قد تنظر شركة التأمين الخاصة بك تغطيتها:

• البطن الجراحة: إذا أجريت لتحسين أو القضاء على المشاكل الصحية مثل آلام الظهر، القروح، فتق، الطفح الجلدي، أو تساعد على تحسين القدرة على المشي بشكل طبيعي.
• جراحة الثدي: إذا أجريت لتصحيح عدم التماثل، والحد من الثدي الكبيرة تسبب مشاكل صحية، وإعادة الإعمار بسبب فقدان، والغياب الخلقي (ولدت مع الثدي واحد فقط)، أو الحد من الثدي الذكور كبيرة.
• جراحة الأذن: إذا أجريت لتصحيح آذان مشوهة عن طريق الولادة أو المرض أو الإصابة.
• جراحة الجفن: إذا أجريت لتصحيح الجفون المتدلية التي تسبب مشاكل في الرؤية أو الجفون الصحيحة التي يتم تشغيلها بطريقة غير طبيعية.
• جراحة الوجه: إذا أجريت لتحقيق التوازن بين المظهر إذا كان سببها الشلل، علاج تشوهات في عضلات الوجه، الرأس، أو الرقبة.
• جراحة اليد: إذا أجريت لعلاج متلازمة النفق الرسغي، انكماش دوبويترن، إصابات الأعصاب، إصابات وتر، أصابع تنصهر، أو غيرها من التشوهات.
• جراحة الأنف: إذا أجريت لتصحيح التشوهات الناتجة عن الولادة أو المرض أو مشاكل في التنفس.

إذا كنت تشعر أنك قد تقع في أي من هذه الفئات فمن المهم التحدث مع طبيبك. يمكن للطبيب الخاص بك تأكيد ما إذا كان سيتم اعتبار حالتك إعادة بناء ويمكن أن تساعدك في الاتصال بشركة التأمين الخاصة بك.