ما هي ممارسات تسوية المطالبات غير العادلة؟

سنت العديد من الولايات قوانين تسمى قوانين ممارسات تسوية المطالبات غير العادلة. يوضح المثال التالي سبب الحاجة إلى مثل هذه القوانين.

مثال

لنفترض أنك صاحب نشاط تجاري صغير. لقد قمت بتأمين بناء الشركة والأعمال الشخصية الخاصة بك في إطار سياسة الملكية التجارية. لسوء الحظ، اندلع حريق في المبنى الخاص بك قبل ثمانية أشهر، مما تسبب في 100،000 $ في أضرار الممتلكات.

لم تتمكن من إصلاح أي من الأضرار لأنك لم تتلق الدفع من شركة التأمين الخاصة بك.

وقد استخدمت الشركة تكتيكات تأخير لتجنب إجراء الدفع. أولا، أبقى ممثل المطالبات "نسيان" أن يرسل لك استمارات المطالبة. الآن يقول الضابط انه يحتاج الى دليل آخر على الخسارة. لقد قدمت إثباتا بالخسارة مرتين بالفعل! كنت غاضبا وإحباطا مع شركة التأمين الخاصة بك. أليس هناك قانون يمنع شركات التأمين من التصرف بهذه الطريقة؟ الجواب المرجح نعم.

سنت معظم الولايات نسخة من قانون نموذجي صاغته الجمعية الوطنية لممثلي التأمين (نيك). ويسمى هذا القانون بقانون ممارسات تسوية المطالبات غير العادلة. وهو يحمي المشترين التأمين من السلوك غير العادل من قبل شركات التأمين في عملية تسوية المطالبات. تختلف مواصفات القانون من دولة إلى أخرى. يتم تطبيق قوانين ممارسات التسوية غير العادلة (أوسبا) من قبل إدارات التأمين الحكومية الفردية.

الغرض من القانون

يضع الاتحاد معايير للتحقيق وتسوية المطالبات الناشئة بموجب وثائق التأمين أو شهادات التأمين. وينطبق القانون عادة على جميع السياسات باستثناء تلك التي تمنح تعويضات العمال والمراجل والآلات (انهيار المعدات) أو سندات الضمان أو تغطية الإخلاص.

أصحاب الوثائق الذين يعتقدون أن شركة التأمين الخاصة بهم قد انتهكت أوسبا دولتهم قد تقديم شكوى إلى وزارة التأمين الدولة. يقوم منظمو التأمين بالتحقيق في الشكاوى وتحديد ما إذا كان المؤمن قد ارتكب مخالفة. ويجوز أن تخضع شركات التأمين التي تنتهك القانون لغرامة أو عقوبة أخرى. وقد تخضع شركة التأمين التي ارتكبت أفعالا غير عادلة متعددة لعقوبات متعددة.

ما الذي يشكل ممارسات المطالبات غير العادلة؟

فيما يلي بعض أنواع الأعمال التي يحظرها أوسبا نموذجي. تذكر أن أحكام القانون المحددة تختلف من دولة إلى أخرى.

التحريف أو التعديل

• تحريف الحقائق ذات الصلة أو أحكام السياسة. على سبيل المثال، تنص سياسة الملكية التجارية الخاصة بك على تضمين تغطية مرسوم البناء، ولكن شركة التأمين الخاصة بك تصر على استبعاد التغطية.
• إجراء تغيير كبير في تطبيق دون موافقتك ومن ثم تسوية مطالبة على أساس التغيير.على سبيل المثال، في طلبك طلب الحد 50 ألف دولار لتغطية انقطاع المرافق ولكن شركة التأمين الخاصة بك خفضت الحد إلى 10 آلاف دولار دون أن أقول لك. ثم ترفض شركة التأمين دفع أكثر من 10 آلاف دولار لخسارة.
• تسوية المطالبات بأقل مما تتوقعه منطقيا بناء على ما كتبته عندما تلقيت الطلب. على سبيل المثال، يشير أحد الإعلانات إلى أن سياستك تتضمن حدا أقصى قدره 50 ألف دولار عن الأضرار الناجمة عن العفن. لا يذكر الإعلان أن هذه التغطية لا تقدم إلا إذا دفعت علاوة إضافية.

الالتزام في الوقت المناسب

• عدم الاستجابة فورا لاتصالاتك بشأن المطالبات المقدمة بموجب سياستك. على سبيل المثال، قمت بتقديم مطالبة قبل ستة أشهر ولكن لم تتلق ردا من شركة التأمين.
• عدم تأكيد أو رفض التغطية خلال فترة زمنية معقولة بعد انتهاء شركة التأمين من التحقيق في مطالبتها.
• عدم تقديم تفسير فوري بعد رفض التغطية أو تقديم تسوية توفيقية
• عدم تقديم استمارات المطالبة خلال فترة زمنية محددة (مثل 15 يوما) لطلبك

متطلبات غير عادلة

• (999)> يطلب منك تقديم كل من إثبات نموذج الخسارة والتحقق من الخسارة، وبالتالي تأخير التحقيق في المطالبة أو عملية الدفع
• الأفعال غير العادلة

رفض دفع المطالبات دون إجراء تحقيق معقول. على سبيل المثال، شركة التأمين الخاصة بك تنفي مطالبتك عن الأضرار الناجمة عن الحريق في المبنى الخاص بك. يدعي المؤمن أن حريق لم يحدث أبدا ولكن لم يقم الضابط بزيارة الممتلكات الخاصة بك.

• عدم إجراء تسوية سريعة وعادلة على الرغم من أنك قدمت مطالبة صالحة ومسؤولية شركة التأمين واضحة.
• ماذا يجب أن تفعل؟

لنفترض أنك تعتقد أن شركة التأمين الخاصة بك قد انتهكت أوسبا لوليتكم. ماذا عليك ان تفعل؟ الخطوة الأولى هي التحدث مع قسم التأمين في الولاية. یمکن لممثل الدائرة أن یخبرك کیفیة تطبیق القانون في ولایتك وکیفیة تقدیم شکوى رسمیة. وتسمح بعض الولايات لحاملي الوثائق باستشهاد المعالجة غير العادلة للمطالبات كأساس لتقديم دعوى سيئة النية ضد شركة التأمين. وبالتالي، قد تحتاج أيضا إلى استشارة محام.