تنسيق الفوائد مع خطط التأمين المتعددة

ما هو تنسيق الفوائد في التأمين الصحي؟

تنسيق الاستحقاقات في خطط التأمين الصحي هو العملية التي قد يحصل فيها الشخص المشمول في إطار خطتي تأمين صحي على مدفوعات المطالبات والدفع بموجب كلا الخطتين.

كيف تنسيق فوائد خطط التأمين الصحي العمل؟

والطريقة التي يعمل بها هي أن تصبح خطة التأمين الصحي واحدة من خطط التأمين الصحي الأولية.

ثم الخطة الثانية هي الثانوية. وفي حالة المطالبة بالتأمين الصحي، ستدفع خطة التأمين الصحي الأولي أولا، ثم تسدد الخطة الثانية لدفع التكلفة المتبقية التي لم تغطيها الخطة الأولى بالكامل.

هل يجب أن تحتفظ ببرنامجين للتأمين الصحي؟

إذا كان لديك إمكانية الوصول إلى خطتين للتأمين الصحي، فهي طريقة رائعة لبعض الناس لتحقيق أقصى قدر من الفوائد بدلا من استخدام خطة واحدة فقط. إذا كنت تعتقد أنك سوف توفر المال على التأمين الصحي من خلال وجود خطة واحدة فقط، والنظر في كيفية تنسيق الفوائد يعمل وما النفقات الطبية لديك قبل التوقيع على التنازل عن التأمين الصحي والتخلي عن خطة ثانية.

هل يقوم تنسيق المنافع بتقديم التأمين الصحي المزدوج؟

وجود خطة تأمين صحي جيدة كبيرة، ولكن ماذا لو كان واحد أو أكثر من خطط التأمين الصحي؟ هل هذا يعني أنها سوف تحصل على ضعف الفوائد؟ ليس بالضبط، ولكن وجود اثنين أو أكثر من خطط التأمين الصحي يساعد على تغطية أي نفقات التأمين الصحي بشكل أفضل من خلال تنسيق توفير المنافع.

أولا، قد يفكر الكثيرون في سبب شراء شخصين لخطتين للتأمين الصحي عندما تكون خطة التأمين الصحي باهظة التكلفة في هذا السوق. هذا صحيح، ولكن العديد من الناس يتم تغطيتها من قبل اثنين من خطط التأمين الصحي دون دفع النفقات الإضافية. والمثال الأآثر شيوعا هو عندما يكون لدى الزوجين أو الشرآاء المنزليين تأمين صحي ويقدم آل من أصحاب العمل خطة تأمين صحي.

وهذا يعني أن الشخص الذي يتم تغطيته بموجب خطة التأمين الصحي المقدمة لصاحب العمل قد يكون له أيضا تغطية لخطة التأمين الصحي للزوج أو الشريك المنزلي.

فهم نظام تنسيق المنافع

يقوم مزودو خطة التأمين الصحي بتنسيق نظام المزايا الذي يجد طريقة لخطط التأمين الصحي لدفع حصتهم العادلة. ويساعد تنسيق مزايا مقدمي خدمات التأمين الصحي مقدمي الخدمات على استخدام خطط التأمين الصحي على حد سواء بطريقة تتجنب فيها ازدواجية المنافع مع الاستمرار في تقديم تغطية الخطة التي يحق للمريض الحصول عليها.

الطريقة الأولى التي يقوم فيها مزودو التأمين الصحي بتنسيق الفوائد هي تحديد خطة التأمين الصحي للمريض التي تعتبر الخطة الأساسية وخطة الرعاية الصحية للمريض التي تعتبر الخطة الثانوية.هناك مبادئ توجيهية من قبل الدولة ومقدمي التأمين التي تساعد شركة التأمين للمريض تحديد خطة الرعاية الصحية التي تعتبر خطط التأمين الصحي الأولية والثانوية.

حالما يتم تحديد الخطة الأساسية للمريض المغطى، يجب إعطاء الفوائد التي يكون المريض مؤهلا لها بموجب الخطة الأساسية دون افتراض وجود خطة ثانوية.

وبعبارة أخرى، بمجرد وضع خطة أولية أن الخطة الأولية سوف تدفع ما يفترض أن تدفع بغض النظر عن وجود أي خطة الثانوية الأخرى التي قد تكون متاحة، تماما كما لو كانت الخطة الأولية هي الخطة الوحيدة للمريض كان. وبمجرد أن تدفع الخطة الأولية النفقات التي ينبغي أن تدفعها على النحو الذي يحدده تنسيق مخصصات الاستحقاقات، يمكن عندئذ استخدام الخطة الثانوية.

يمكن لخطة التأمين الصحي الثانوية، خلافا لخطة التأمين الصحي الأولية، بتنسيق الاستحقاقات، أن تأخذ في الاعتبار ما هي مزايا التأمين الصحي المقدمة للمريض في خطة التأمين الصحي الأولية. أما التكاليف المتبقية المسموح بها من تكاليف الرعاية الصحية فسيتم النظر فيها بعد ذلك في إطار خطة التأمين الصحي الثانوية.

تنسيق المنافع والتكاليف المعقولة والعرفية

هناك بعض المبادئ التوجيهية التي يتبعها مقدمو التأمين الصحي والتي يمكن أن تسبب تغطية واحدة في إطار تنسيق عملية الاستحقاقات لا يزال يتعين عليهم دفع بعض تكاليفهم الطبية.

واحدة من هذه المناطق هو "معقول والعرفي" المبلغ.

حتى إذا كان المريض لديه أكثر من خطة تأمين صحي واحدة، فإن شركات التأمين الصحي لا تزال تتبع نفس القواعد في كيفية دفعها مقابل الخدمات. معظم التأمين الصحي سوف يغطي فقط المبلغ المعقول أو العرفي، مما يعني أن مزود التأمين الصحي لن يدفع مقابل أي خدمات أو لوازم يتم تحريرها بتكلفة تزيد عن التكلفة المعتادة للمنطقة المباشرة.

لذلك، بعد أن تدفع الخطة الأولية المبلغ المعقول والعرفي، قد يكون هناك رصيد مستحق على خدمة رعاية صحية معينة إذا كان مقدم الرعاية الصحية يتقاضى ما هو أكثر مما تعتبره خطة التأمين الصحي الأولية معقولة وعرفية. ولا يتطلب من خطة التأمين الصحي الثانوية دفع المبلغ المتبقي الذي لم يدفعه التأمين الأولي حتى يمكن للمريض في نهاية المطاف أن يدفع من جيبه حتى لو كان لديه خطتي تأمين صحي. وبالإضافة إلى ذلك، لن تغطي أي من خطط الرعاية الصحية تكلفة الخدمة المستثناة في إطار خطط الرعاية الصحية. <يجب على أي شخص لديه أكثر من خطة رعاية صحية أن يناقش مع مقدمي خدمات التأمين الصحي كيفية التنسيق بين مخصصات المخصصات والعمل مع خطتهم للحصول على فهم أفضل لما هي تغطية التأمين الصحي المتاحة لهم.