التصور مقابل الواقع: في الطيارين: الكورية للطيران 801

في عصر علم النفس الطيران الحديث، ونحن نتعلم الكثير من المعلومات القيمة من تحليل حوادث الطائرات في وقت مبكر من وجهات نظر جديدة. على الرغم من تدريب الطيارين في إدارة الموارد الطاقم والعوامل البشرية والحفاظ على الوعي الظرفي، وسوف يكون هناك دائما عنصر من واجهة الانسان والآلة التي لا تنجح. وبالنسبة لجميع هذه الإخفاقات، سيكون هناك عدد أكبر من النظريات التي يتعين بحثها وممارستها.

العقل البشري معقد جدا بحيث لا واجهة مصممة الإنسان سوف تؤدي من أي وقت مضى تماما. وكان التركيز الشعبي للوقاية من حوادث الطيران منذ فترة طويلة على إدارة الموارد الطاقم والأخطاء البشرية والنظام، ولكن هناك أيضا حاجة لمناقشة علم النفس من التصور من حيث صلته بالخطأ البشري وإدارة المخاطر.

تحطم طائرة الخطوط الجوية الكورية 801 هو مثال ممتاز على الخطأ البشري بسبب سوء الفهم. في عام 1997، طار طاقم من ذوي الخبرة طائرة بوينغ 747-300 في تضاريس عالية في حين إجراء ما ينظر كنهج نموذجي. وقد حدد نتسب أن السبب المحتمل هو أداء الطاقم الضعيف، وعدم إخطار النهج، وفشل الطيارين "غير المحلقين" في مراقبة النهج. في حين أن نتسب يقدم استنتاجات واضحة وصحيحة، وهناك تفاوت كبير عندما يتعلق الأمر بتحديد الأسباب الحقيقية للتحطم - السبب وراء السبب، إذا كنت سوف: الطيارين جعلت خطأ جسيما في الإدراك .

أدى الوعي العقلي المنحرف لأفراد الطاقم إلى انهيار الوعي الظرفي. ولو تم تحديد هذا الانهيار في الوعي الظرفي وتقييمه، ربما أمكن تفادي المأساة.

الإدراك والخبرة

يقوم الإدراك على الخبرة والمعرفة والذكريات والحالة العاطفية وقيمنا.

ما نراه في أي وقت من الأوقات ليس بالضرورة نفس الواقع، على الرغم من أنه واقعنا في تلك اللحظة بالذات. وتظهر تصرفات طاقم الطائرة خلال الرحلة الجوية الكورية 801 هذا، ولكن أعتقد أننا جميعا مذنبون بذلك. خذني، على سبيل المثال.

مصطلح "الوعي الظرفي" هو الذي سوف يكون دائما في الجزء الخلفي من ذهني، وذلك بفضل مدرب الطيران الرائعة التي كان لي أثناء التدريب على الطيران صك الأولي. لا يزال بإمكاني سماع صوت المدرب قائلا أشياء مثل: "أين أنت؟ إلى أي مدى بعيدا عن خط الوسط أنت بالضبط؟ أين هو بالضبط المدرج بالنسبة لك؟ أين هي تلك الطائرات الأخرى التي قامت بإرسال دعوته الإذاعية؟ "

في البداية، أنا أناضل من أجل البقاء في طليعة الطائرة، وسوف تفقد بسهولة وعي الوضع، ولكن في نهاية التدريب أداة بلدي، وأنا دائما أعرف أين كنت. في أي وقت من الأوقات يمكن أن أجيب على استفسارات المدرب مع التفاصيل.

عندما كنت أوصى ل صك الاختيار ركوب، وكنت تدريبا وجاهزا. كنت بارعا. كنت قد مارست النهج حتى كانت مثالية في كل مرة، ويمكنني أن يطير لهم مع أدوات فاشلة، مع فشل الكهربائية أو مع محرك لا تعمل - وأحيانا مزيج من كل ثلاثة.

عندما جاء ركوب الاختيار، فعلت كل شيء وفقا للخطة. خطوة بخطوة، وأنا إنجاز قوائم المراجعة، طار إجراءات رحيل كما فعلت دائما، وحلقت إلى المطار على خطة رحلة بلدي مع أي أخطاء. كل شيء ذهب المتوقع . بعد ثلاثة نهج، وفي ذروة عبء العمل بلدي، أعطاني الفاحص سيناريو غير عادي وأوعز لي أن يطير. كان السيناريو مختلفا كثيرا عما كنت أقل من 999 <> التي واجهت صعوبة في التفاف رأسي حوله. قبول التعليمات الجديدة، ذهبت مع تحلق الطائرة. ولكن كنت بالفعل وراء. حاولت مواكبة، وإذا لم يكن لدورتي الخطأ، وأنا مقتنع أشياء قد تكون قد وضعت. ولكن التفت الطريق الخطأ. تحولت نحو 30 درجة في الاتجاه الخاطئ قبل أن أدركت أن بدوره لا معنى له. ولكن بعد فوات الأوان. كنت على الجانب غير المحمي من الانتظار في ذلك الوقت. هزمت فاحصي رأسه ونظرت لي كما كنت قد قتلته بالفعل.

ماذا حدث؟ وكان تصورنا للحالة قائما على ما أعرفه، وهو أن هذا التحول بالذات هو أن هذا المنعطف هو الحق. عندما أعطيت تعليمات عقد مختلفة، وكررت لهم مرة أخرى بشكل صحيح وتصور كيف سيذهب عقد. ولكن تصوري لكيفية الذهاب ينبغي أن يستند على ما كنت قد فعلت من قبل وليس واقع الوضع. وبمجرد أن قطعة واحدة من اللغز لم تعد صالحة، حالما زاد عبء العمل، وأصبحت غير مدرك للواقع. كنت قد حصلت على مريحة جدا مع الإجراءات التي عرفتها ونماذج النهج النموذجية التي كنت أتوقع نفس الشيء في كل مرة، وكان ينظر إلى النتيجة لتكون واحدة مماثلة. كنت أتوقع من المراقبين أن يعطيني بعض التصاريح. كنت أتوقع من المدرب أن يقول أشياء معينة في أوقات معينة. حتى أنني توقعت أن الفاحص لمحاكاة فشل المحرك خلال بلدي ركوب الاختيار. ولكن فرقا صغيرا في النهج النموذجي طرت تفكيك نموذجي الذهني وغير معروف لي، تصور بلدي تتعارض مع الواقع - على الأقل في البداية.

هذه المغالطة في العقل تحدث في النماذج الذهنية للطيارين من ذوي الخبرة وعديمي الخبرة على حد سواء، ولكن ربما انها أكثر شيوعا، أو ربما من الصعب فقط للكشف، ونحن اكتساب الخبرة وخلق الذكريات والخبرات في الطائرة. بعد تحلق نفس الإجراءات مرارا وتكرارا، في نفس المطار، ليس من الصعب أن نرى كيف الطيار قد تفقد بعض جوانب الوعي الظرفي له بسبب نموذج عقلي مشوهة - أو تصور مشوهة. ربما هذا الوضع يمكن أن يساعد في تفسير ما حدث لكوريا للطيران 801.

بينما نحن على موضوع التصور، سأكون مقصرا إذا لم أذكر

التحيز التأكيد ، والمغالطة العقلية التي لا يميل الشخص إلى معالجة سوى المعلومات التي تتفق مع تصوره الحالي، مع تجاهل المعلومات القيمة الأخرى.عندما يواجه تحيز التأكيد، فشل الطيار في رؤية أي دليل متناقض لنموذجهم العقلي، وسوف ينجذب نحو المعلومات التي تتفق مع تصورهم لما ينبغي أن يحدث، بدلا من ما هو في الواقع الحدوث. نظرية واحدة تفسر هذا الحادث يدعي أنه في حين تشارك في بيئة ذات عبء العمل العالي، الطيارين الحفاظ على النماذج الذهنية الفاشلة حتى بعد تلقي البيانات الخاطئة من أجل البقاء في السيطرة على الوضع. تصور الطيار هو أنه من الأفضل أن تبقى في السيطرة على الطائرة وتفقد بعض الوعي الظرفي بدلا من أخذ الوقت لجمع البيانات وتعديل نموذجها العقلي. وفقا لنموذج ويكين، فإن أدمغتنا تعتمد على أكثر من الذكريات على المدى القصير والمعلومات الحسية لتشكيل التصورات - إنها مزيج من الذكريات والقيم القصيرة والطويلة الأجل والحالة العاطفية الحالية للعقل. سقطت طائرة الخطوط الجوية الكورية 801 ضحية لتحيز التأكيد عندما تجاهلت معلومات قيمة واستمرت في اتباع نهج في غوام - وهو عمل من شأنه أن يقتل 228 شخصا.

الكورية للطيران 801

غادرت الرحلة الجوية الكورية 801 سيول، كوريا في 0142 يوم 6 أغسطس 1997 لمطار غوام الدولي. تحطمت في التضاريس العالية في حين تحلق نهج نونبريسيسيون إلى المدرج 6L. كانت الطائرة اثنين من الطيارين، مهندس رحلة واحدة، 14 المضيفات و 237 راكبا على متن الطائرة. ولم ينج سوى 26 شخصا.

في الساعة 0111 بالتوقيت المحلي، أطلع القبطان على مقاربة عدم الدقة في المدرج 6L، والتي تضمنت ذكر غليديلوب غير قابل للاستعمال. عند الانضمام إلى لوكاليزر في 0139 بالتوقيت المحلي، وانحدرت الطائرة من خلال 2، 800 قدم مع اللوحات تمديد 10 درجة. سمع الضابط الأول قائلا "غليديلوب (غير مفهومة) … لوكاليزر القبض … (كلمات غير مفهومة) … لم غليديلوب. "بعد ذلك مباشرة، قام المراقب بتحريرهم عن إلس رونواي 6L وذكروا طاقم الطائرة بأن الغليديلوب غير قابل للاستخدام. رد الضابط الأول مع "مسح المدرج إلس 6L" دون الاعتراف غليديلوب غير صالحة للاستعمال. عند هذه النقطة، يمكننا أن نبدأ في افتراض أن النموذج العقلية المشتركة الطاقم لا يمكن الاعتماد عليها. تقرير حادث نتسب ينص على ما يلي:

وفقا ل كفر، حوالي 0139: 55 سأل مهندس الطيران، "هو غليديلوب

العمل؟ glideslope؟ يه؟ "بعد ثانية واحدة، رد القبطان،" نعم، نعم، يعمل. "حوالي 0139: 58، صوت مجهول في قمرة القيادة ذكر،" التحقق من غليديلوب إذا كان العمل؟ "وجاء هذا البيان بعد 1 ثانية في وقت لاحق من قبل مجهول صوت في قمرة القيادة يسأل،" لماذا هو العمل؟ "حوالي 0140: 00، رد أول ضابط ،" غير صالحة للاستعمال. "

وبعد بضع ثوان، رفع نظام الإنذار بالارتفاع.

تجاهل كل أفراد الطاقم ذلك. استمر الهبوط من خلال الارتفاع "المنحدر" الثابت البالغ 000 2 قدم. لا يوجد ذكر حول مسافة الطائرة من المدرج، وهو غريب لأن المسافة يجب أن يكون عاملا حاسما في ارتفاعات النسب المختارة من تحريك نهج لوكاليزر فقط.وهذا هو المؤشر الثاني لانهيار الوعي الظرفي بين جميع أفراد الطاقم.

سمع صوت تحذير آخر على مسجل صوت قمرة القيادة. كما لم يلاحظ ذلك طاقم الطائرة. في حين دعا القبطان في البداية إلى أن يتم تعيين الارتفاع إلى 1440 قدم (وأدنى ارتفاع يسمح لنهج مع غليديلوب عطل)، واصلت الطائرة نزولا في حين أعد طاقم الطائرة للهبوط. وأثناء إنجاز قائمة التحقق من الهبوط، بدا إنذار آخر بالارتفاع. وانحدرت الطائرة من خلال 1440 قدم، وصوت سمعت قائلا "ليس العمل غليديلوب؟ "استمرت الرحلة نزولا كما لو كانت على غليديلوب. ومرة أخرى، لم يسمع أي ذكر لارتفاعات الارتداد، مما يشير إلى أن الطاقم قد يكون يعتمد على الغليديلوب كما هو الحال في إجراء إلس عادي.

في الساعة 0142 بالتوقيت المحلي، حذر نظام التحذير من القرب الأرضي الطيارين بوسائل الشرح: "الحد الأدنى، الحد الأدنى، معدل البالوعة، مائتان"، وعندها تمت قيادة الأمر. ولسوء الحظ، فقد فات الأوان. أثرت الطائرة على التضاريس.

يذكر المجلس الوطني للتنبؤات النووية أن الأسباب المحتملة لهذا الحادث هي إخفاق الطيار في إطلاع النهج على النحو الملائم، وعدم تنفيذ نهج

عدم الدقة المناسب، وعدم إخفاق الطيارين في الرصد الفعال. وتشمل العوامل المساهمة الإرهاق وعدم كفاية التدريب. الإدراك والواقع

يحدد نتسب بوضوح العوامل السببية المذكورة أعلاه في هذا الحادث، ولكن هناك أيضا قضية خفية نسبيا: عدم قدرة طاقم الرحلة بأكمله على الاعتراف بفشل تصورهم غير الدقيق المشترك. وكان الوعي الظرفي لطاقم الطائرة ناقصا. أحد التفسيرات لذلك هو أن طاقم الطائرة، بعد أن طار هذا المسار قبل أن يكون قد تم تدريبه فقط على مقاربات الصك الدقيق،

يتوقع تماما أن تكون نتيجة هذا النهج تشترك في نفس النموذج من المناهج التي كانت تسير في السابق . على الرغم من أن طاقم الطائرة قيل (واعترف) أن غليديلوب غير صالحة للاستعمال، فإنها فشلت في تنفيذ النهج المناسب لوكاليزر الوحيد. على الرغم من أن القبطان قد أطلعنا على هذا النهج مع ذكر الفصيلة المظللة، فإن تصرفات الطاقم تخبرنا بأن النموذج التجريبي للطيارين كان مختلفا تماما عن الفهم اللفظي للنهج. إضافة إلى النموذج العقلية الفاشلة الطاقم هو حقيقة أن غليديلوب يبدو أن مركز كما لو كان، في الواقع، قابلة للاستخدام - ظاهرة تعرف باسم غليديلوب كاذبة. وبدلا من البحث عن غليديلوب وتحديده على أنه غير قابل للاستخدام، رأى الطاقم "ما يريدون" على مؤشر غليديلوب. وبالمناسبة، يصطف الكليسليوب بشكل زائف مع تصورات ما

ينبغي القيام به إذا كان يعمل بشكل صحيح، وافترض الطاقم أنه كان يعمل دون النظر في إمكانية (والواقع) من غليديلوب كاذبة. وقد قبل الطاقم المعلومات غير الدقيقة عن الغليديلوب لأنه يصطف مع تصور كيف ينبغي أن يكون وكيف كان في الماضي. وقدم طاقم الطائرة مع العديد من المؤشرات أن شيئا ما لم يكن صحيحا. ومع ذلك، اختاروا تجاهل كل من تلك العلامات على أساس أن نموذجهم الذهني كان صحيحا. كانت تنبيهات الارتفاع غير عادية لو أنها اتبعت إجراءات النهج الصحيح. ومع ذلك، يبدو أن صوت نظام الإنذار بالارتفاع لا يحظي باهتمام طاقم الطائرة، إذ يبدو أن التصور كان على متن طائرة شراعية. "لم يتم ذكر المسافة إلى المدرج أو المسافة إلى فور على الإطلاق بين أفراد الطاقم. لو كانوا يستخدمون الإجراءات الصحيحة لنهج المحلل فقط، فإن المسافات قد تكون جزءا حيويا من إحاطة النهج والإجراءات. هذا يخبرنا أن لديهم نموذجا عقلية منحرفة وفقدان واضح من الوعي الظرفي.

في نهاية المطاف، مصير الرحلة الجوية الكورية 801 يعتمد على حقيقة أن تصورات طاقم الطائرة لم تتطابق مع الواقع، ولا أحد يعترف بها. طار الطيارين نهج إلس في غوام مع الاعتماد على غليديلوب غير صالحة للاستعمال بسبب خدعة نفسية أن عقولنا تلعب علينا. كل واحد منا يمكن أن تقع ضحية لمثل هذه المغالطة إذا لم نكن حريصين على الاعتراف عندما تصورنا قد تكون مختلفة عن الواقع.

المصادر:

بيسنارد، D.، غريثيد، D.، & باكستر، G. (2004). عندما تكون النماذج الذهنية خاطئة: شارك في الوقائع.

• المجلة الدولية لدراسات الإنسان والحاسوب دورة التوعية بالعوامل البشرية فاء
• . فاء العوامل البشرية: ووو. HF. القوات المسلحة الأنغولية. GOV / Webtraining / الإدراك / CogFinal009. هتم موراي، N. (1987). الوسائل الذكية، والنماذج الذهنية ونظرية الآلات.
• المجلة الدولية لدراسات الإنسان والآلة ، 619-629. القومي لسلامة النقل. (2000).
• رحلات مضطربة إلى التضاريس، كوريان إير فلايت 801، بوينغ 747-300، HL7468، نيميتز هيل، غوام، 6 أغسطس 1997. شابيل، S.، & ويغمان، D. (2000).
• تحليل العوامل البشرية ونظام التصنيف- هفاكس.