ما هي الاختلافات بين الخطط الصحية للمجموعات الرئيسية؟

هل تواجه قرارا بشأن الخطة الصحية الجماعية التي تختارها من صاحب العمل؟ قد يكون لديك خيار من اختيار أي من خطط الرعاية المدارة الثلاثة - صندوق المرضى، بو، أو نقاط البيع. وفي حين توفر جميع هذه الخطط تغطية شاملة للرعاية الطبية، فإن هناك عوامل مختلفة في كل من هذه الخطط. قبل اتخاذ قرار بشأن خطة الرعاية الصحية الخاصة بك، سوف ترغب في التعرف على العروض من كل واحد.

يجب أن تستند الخطة التي تختارها إلى احتياجاتك الشخصية وملامحك الصحية واعتباراتك المالية.

منظمات صيانة الصحة

نظام إدارة الصحة هو نظام يوفر الرعاية الطبية الشاملة على أساس الدفع المسبق للمتطوعين في منطقة جغرافية محددة. تركز صناديق المرضى على الرعاية الوقائية وأساليب الحياة الصحية.

اختيار مقدمي الخدمات المهنية

يقدم صندوق المرضى تغطية من خلال الأطباء بأجر والموظفين و / أو الأطباء المتعاقد معهم والمستشفيات وغيرهم من المهنيين الطبيين. ویطلب من الأعضاء (المرضی) الحصول علی الرعایة من مقدمي الخدمات الذین یتبعون الصندوق. تعمل العديد من صناديق المرضى في منطقة جغرافية محدودة نسبيا، مثل منطقة العاصمة. إذا كنت بحاجة إلى علاج خارج منطقة الموقع المحددة لصندوق المرضى، فسيتم تقديمه على أساس طارئ فقط.

- 3>>

تكاليف الجيب

تقدم صناديق المرضى الرعاية الشهرية الشهرية بدون خصم أو تأمين مشترك.

في أنواع أخرى من الخطط، يتم دفع قسط شهري، ولكن يتم دفع جميع مقدمي الخدمات مقابل تقديم الخدمات. ويدفع صندوق المرضى إلى مقدمي الخدمات مباشرة، وفي بعض الحالات، قد يقوم مقدمو الخدمات بجمع مبلغ صغير من المدفوعات مقابل زيارات المكاتب.

التحكم في التكلفة

يركز صندوق المرضى على الرعاية الوقائية، وليس لدى الأطباء أي حوافز لوصف الاختبارات أو العلاجات "المفرطة".

في بعض الحالات، قد يتلقى الأطباء وغيرهم من المهنيين الطبيين مكافآت إذا كان مرفق تابع لصندوق المرضى يعمل على أساس فعال من حيث التكلفة. كما كان هناك تركيز على خفض التكاليف عن طريق تنفيذ إجراءات معينة على أساس العيادات الخارجية مقابل قبول المريض إلى المستشفى.

غاتكيبرز

تاريخيا، عينت صناديق المرضى كل عضو "حارس بوابة"، وهو عادة طبيب الرعاية الأولية أو ربما موظف. وفي الآونة الأخيرة، تسمح بعض صناديق المرضى للأعضاء بالاتصال بأخصائيي الشبكة مباشرة. يقوم حارس البوابة بتنسيق رعاية المؤمن عليه ويقرر متى و إذا كان المؤمن عليه يجب أن يزور اختصاصي أو أن يدخل المستشفى أو غير ذلك.

يتطلب نظام باكا أن يسمح للمشترك باختيار بواباته.

الرعاية الوقائية

تركز صناديق المرضى على الرعاية الوقائية التي تشمل عادة التغطية الكاملة للتطعيمات والجسم البدني الروتيني.

عملية المطالبات

جميع مقدمي الخطة يتعاملون مباشرة مع صندوق المرضى لدفعهم عند أداء الخدمات المتعاقد عليها. في العديد من الحالات، يوظف صندوق المرضى الموفر بحيث لا يكون هناك إجراء مطالبات ضروري. تدفع صناديق المرضى مقدمي الخدمات الخارجية بمجموعة متنوعة من الطرق المتفاوض عليها.

منظمات مقدمي الخدمات المفضلة

منظمات الموردين المفضلة مماثلة لخطة طبية رئيسية تقليدية باستثناء أن شركة بو تتعاقد مع مجموعة واسعة من الرعاية الطبية "مقدمي الخدمات المفضلين" للحصول على تكاليف أقل.

عادة ما يدفع مقدمو الخدمات على أساس رسوم مقابل الخدمة. وتنظم كل ولاية منظمات التوظيف العامة وشركات التأمين الخاصة معظم منظمات التوظيف المهني.

اختيار مقدمي الخدمات المهنية

هيكل فائدة بو مشابه جدا لخطة طبية رئيسية تقليدية. هناك شبكة من مقدمي الخدمات المفضلين للأطباء والمستشفيات وغيرها، ولكن المؤمن عليهم لديهم خيار الخروج خارج الشبكة لتلقي الرعاية. ومع ذلك، إذا كان المؤمن عليه يذهب خارج الشبكة، والمؤمن عليه أن يتوقع أعلى من النفقات الشخصية.

متطلبات التحقق المسبق

غالبا ما يتطلب الحصول على موافقة من بو قبل العلاج في المستشفى، وإجراءات العيادات الخارجية، وما إلى ذلك

تكاليف الجيب

سوف يدفع المؤمن عليه مرة أخرى قسطا شهريا ثابتا عضو في بو. وبالإضافة إلى ذلك، فإن المدفوعات، والتأمين المشترك، والخصومات هي القاعدة.

إذا كان المؤمن عليه يذهب إلى مزود خارج الشبكة، فإن التأمين المشترك وربما يدفع المشترك والخصومات ستكون أعلى من العلاج ضمن قائمة معتمدة من مقدمي الرعاية الصحية.

الرعاية الوقائية

في السنوات الأخيرة، زادت منظمات الرعاية الصحية من خدمات الرعاية الوقائية، ولكنها ليست عموما شاملة مثل خطط صندوق المرضى.

عملية تقديم المطالبات

إذا قدم موفرو الشبكة الخدمات، فسيقدم مقدمو الطلبات مطالبات مع مكتب المشتريات. إذا كان مقدمو الخدمة

خارج الشبكة، فقد يكون المؤمن عليه مسؤولا عن تقديم الدعوى، على الرغم من أن مقدم الخدمة قد يحصل على إذن من المؤمن له لتقديم المطالبة مباشرة.

خطط نقاط الخدمة

A خطة نقاط الخدمة هي عبارة عن هجين من صندوق المرضى و بو. وأكثر أنواع نقاط البيع شيوعا هو "صندوق المرضى المفتوح العضوية" الذي يسمح لأعضاء صندوق المرضى بالخروج من شبكة صناديق المرضى، ويخضعون لنسبة أعلى من التأمين المشترك. أما نقاط البيع الأقل شيوعا فهي "بو بوابات"، التي تعمل مثل بو، بما في ذلك استخدام مقدمي الخدمات غير الشبكيين من قبل الأعضاء، ولكن طبيب الرعاية الأولية يعمل بمثابة حارس بوابة.

اختيار مقدمي الخدمات المهنية

في أي نوع من خطة نقاط البيع، المؤمن عليهم لديهم خيار الخروج خارج الشبكة لتلقي الرعاية. ومع ذلك، إذا كان المؤمن عليه يذهب خارج الشبكة، والمؤمن عليه أن يتوقع أعلى من النفقات الشخصية. قد یقید حارس البوابة الوصول إلی الاختصاصیین خارج الخطة.

متطلبات التحقق المسبق

غالبا ما تتطلب خطة نقاط البيع الموافقة من قبل مكتب الرعاية الصحية قبل العلاج في المستشفى، وإجراءات العيادات الخارجية، وما إلى ذلك

التكلفة للمؤمن عليه

وبوصفه مجموعة من صناديق المرضى، علاوة شهرية لأعضائها، فضلا عن دفعات صغيرة عند زيارة الأطباء الشبكة.قد يتم تطبيق الخصم وفقا للخطة المحددة. يمكن للتأمين المشترك تقديم طلب لمقدمي الخدمات خارج الشبكة.

الرعاية الوقائية

ومن المرجح أن نقاط البيع سوف تشمل بعض خدمات الرعاية الوقائية، ولكن سوف تختلف حسب نوع خطة نقاط البيع.

عملية تقديم المطالبات

إذا قدم موفرو الشبكة الخدمات، فسيقدم مقدمو الطلبات مطالبات مع مكتب المشتريات. إذا كان مقدمو الخدمة خارج الشبكة، فقد يكون المؤمن عليه مسؤولا عن تقديم الدعوى، على الرغم من أن مقدم الخدمة قد يحصل على إذن من المؤمن له لتقديم المطالبة مباشرة.

كوبرا

في حين أن كوبرا لا تتلاءم مع خطط الرعاية الصحية المدارة، فإن الأشخاص الذين يواجهون "الحدث المؤهل"، <كوبرا قانون تسوية الميزانية الجامع الموحد لعام 1985 ، > سيسمح للموظفين والموظفين المعينين خيار الاستمرار في نفس المجموعة التأمين على التأمين الطبي، دون إثبات للتأمين، لمدة تصل إلى 36 شهرا. اعتمادا على الحدث المؤهل، يمكن أن تستمر التغطية من 18-36 شهرا. وهذه الأحداث المؤهلة هي:

إنهاء الخدمة، باستثناء سوء السلوك الجسيم (18 شهرا).

• تخفيض ساعات عمل الموظف إلى حد أنه لم يعد مؤهلا للتغطية.
• فقدان التغطية من قبل أحد المعالين بسبب صحة الموظف أو طلاقه أو انفصاله القانوني أو أهليته في ميديكار.
• فقدان حالة الإعالة من قبل الأطفال العاملين (على سبيل المثال، بلوغ الحد الأقصى للعمر)
• إذا حدث حدث مؤهل، فإن الأشخاص التالية أسماؤهم مؤهلون مؤهلون لاستمرار تغطية المجموعة:

A

• موظف مغطى
• أطفال مغطى معالين
• لا يطلب من أرباب العمل توفير تغطية مستمرة لموظفيهم:
• أصحاب العمل الذين يقل عددهم عن 20 موظفا
• الكنائس
• الحكومة أصحاب العمل
• يجوز للموظف المؤهل أن ينتخب تغطية مستمرة بموجب قانون كوبرا خلال فترة 60 يوما مباشرة بعد تاريخين لاحقين:

تاريخ انتهاء تغطية الشخص أو

• المستفيد من حق المستفيد في الاستمرار في تغطية
• يجب على مشرف الخطة إخطار جميع المستفيدين المؤهلين خلال 14 يوما من معرفة الحدث المؤهل. لدى صاحب العمل 30 يوما لإخطار المشرف عند حدوث حدث مؤهل. تبدأ فترة الانتخابات ل كوبرا في تواريخ الحدث المؤهل ويجب أن تستمر 60 يوما على الأقل من الوقت الذي يتلقى المستفيد إشعار المشرف.

هل تفكر في أي نوع من التغطية الطبية الجماعية تنتخب؟ تأكد من القيام بواجبك المنزلي وفهم ما هو مدرج في كل خطة.

هل تبحث عن بعض أدوات التخطيط المالي؟ تحقق من هذه:

التقاعد آلة حاسبة، 401k، كيف يمكنني كومة؟ ، المال والسعادة مسابقة

الإفصاح:

يتم توفير هذه المعلومات لك كمورد لأغراض إعلامية فقط. يتم تقديمها دون النظر في أهداف الاستثمار أو تحمل المخاطر أو الظروف المالية لأي مستثمر معين وقد لا تكون مناسبة لجميع المستثمرين.الأداء السابق لا یشیر إلی النتائج المستقبلیة. الاستثمار ينطوي على مخاطر، بما في ذلك احتمال خسارة من رأس المال. لا يقصد بهذه المعلومات، ولا ينبغي أن تشكل، أساسا أوليا لأي قرار استثماري قد تقوم به. دائما استشارة المستشار القانوني أو الضرائب أو الاستثمار الخاص قبل اتخاذ أي اعتبارات الاستثمار / الضرائب / العقارات / التخطيط المالي أو القرارات. ويس موس

هو رئيس استراتيجي الاستثمار في شركات التخطيط المالي كابيتال إنفستمنت أدفيسورس و ويلا. وهو أيضا مضيف برنامج موني ماترز الإذاعي على راديو وسب. في عام 2014، تم تسمية موس واحد من أكبر 200 مستشار مالي في أميركا من قبل مجلة بارون. وهو مؤلف العديد من الكتب بما في ذلك أحدث يمكنك أن تتقاعد عما تعتقد - أسرار المال الخمسة من أسعد المتقاعدين ، والتي كانت واحدة من الكتب الأكثر مبيعا التقاعد الأمازون في 2014.