فهم سياسة التأمين الصحي

مساعدة في فهم أساسيات بوليصة التأمين الصحي

شروط وشروط سياسة التأمين الصحي يمكن أن تكون مربكة، وهنا لائحة من أعلى التأمين الصحي الأكثر المشار إليه الكلمات مع التعاريف والأمثلة بحيث المرة القادمة تجد نفسك يتساءل "ماذا يعني هذا؟" حول مدة بوليصة التأمين الصحي أو شرط، كنت قد حصلت على إجابتك هنا.

قائمة تعريفات بوليصة التأمين الصحي

وفيما يلي قائمة بشروط التغطية التأمينية المشتركة لمساعدة الجميع على فهم المزيد حول خطة التأمين الصحي التي تقدمها.

لا تزال تريد المزيد من المعلومات من القائمة السريعة هنا، يمكنك أيضا النقر على الروابط لمعرفة المزيد من المعلومات المتعمقة حول كل من الشروط.

تعريف التأمين المشترك

التأمين المشترك هو التكلفة المشتركة بين المؤمن عليه وشركة التأمين للتغطية الصحية المحددة. وهي نسبة مئوية من الدفع بعد خصم. وعادة ما يعبر عن التأمين المشترك على أنه تقسيم، حيث يدفع المؤمن عليه نسبة معينة وتدفع شركة التأمين الباقي. وأقسام التأمين المشترك الأكثر شيوعا هي 80/20. وهذا يعني أن شركة التأمين ستدفع 80٪ من اإلجراء ويتعين على المؤمن عليه دفع 20٪ أخرى. لا ينبغي الخلط بين شرط التأمين المشترك والخصم الذي هو جزء من التأمين الذي سيدفعه المؤمن له عن نفسه قبل أن تبدأ شركة التأمين في دفع الاستحقاقات.

مثال على كيفية عمل التأمين المشترك: لدى ماري شرط تأمين مشترك 80/20. تدفع 20٪ من التكلفة وستقوم شركة التأمين بتعويضها بنسبة 80٪ من التكلفة.

كيف يعمل التأمين المشترك مع خصم؟

مثال على كيفية عمل التأمين المشترك مع الخصم سيكون كما يلي: أنت تأخذ المبلغ الإجمالي للتكلفة، ناقصا المبلغ القابل للخصم. المبلغ الذي تتركه هو المبلغ الذي ينطبق عليه شرط التأمين المشترك. لذلك، على سبيل المثال إذا كان لديك فاتورة طبية بقيمة 1200 دولار أمريكي مع مبلغ 200 $ قابل للخصم و 80/20 شرط للتأمين المشترك، فإنه سيتم تشغيل مثل هذا: كمية من الخدمات الطبية (1200 $) أقل من خصم (200 $) = 1000 $ المتبقية.

استنادا إلى التأمين المشترك 80/20، سوف تغطي 20٪ (200 دولار)، وسوف تغطي خطة التأمين الصحي لشركة التأمين 80٪ (800 دولار). في نهاية اليوم كنت قد دفعت 400 $، واستحقاقات التأمين الصحي الخاص بك دفع 800 $ لتغطية التكلفة الإجمالية من 1200 $.

تعريف تنسيق المنافع

تنسيق الفوائد هو عندما تكون استحقاقات التأمين الصحي متاحة لشخص من مصادر مختلفة، فإن مزود التأمين الصحي مراجعة مختلف التغطيات المتاحة ومن ثم ترتيب المدفوعات وفقا لذلك. وإذا كان هناك مصدر واحد فقط للتأمين الصحي، فإن تنسيق الفوائد لا ينطبق نظرا لعدم وجود خطة صحية أخرى "للتنسيق" مع.

أمثلة من التنسيق للمنافع

مثال 1: تنسيق فوائد والحدود القصوى السنوية

خطة التأمين الصحي ماري تدفع ما يصل الى حد سنوي قدره 1000 $ للعلاج الطبيعي، في حين أن خطة زوجها جوناثان الذي يشمل أيضا تغطية لماري في إطار خطة التأمين الصحي مع عمله يدفع ما يصل إلى 500 دولار. وتغطي ماري خطة مزدوجة. وفي هذه الحالة تقوم شركة التأمين الصحي بتنسيق الفوائد للتأكد من أن كل خطة تدفع جزءا من الخدمة. مرة واحدة يتم استنفاد خطة واحدة وضرب الحد السنوي، ماري قد لا تزال قادرة على الحصول على تغطية تحت خطة جوناثان.

مثال 2: تنسيق المزايا والتأمين المشترك

لدى شركة التأمين الصحي الأولية في ماري شرط تأمين مشترك قدره 80/20 بشأن استحقاقات طب الأسنان. ولأنها تمتلك تأمينا مزدوجا بموجب خطة جوناثان، فإن الناقل الرئيسي لها سيدفع 80٪ من تكلفة التأمين، وستحصل بعد ذلك على نسبة 20٪ المتبقية من شركة التأمين الصحي الثانوية (خطة جوناثان). لأنها مغطاة تحت عموم مزدوج، وذلك بسبب تنسيق الفوائد بين الخطتين، وقالت انها ينتهي الأمر دفع أي شيء من جيبه.

مثال 3: تنسيق الفوائد مع عدم ازدواجية المزايا

لدى شركة التأمين الصحي الأولية في ماري التأمين المشترك 80/20، وشركة التأمين الثانوية من خلال جوناثان. s العمل لديه 80/20 شرط التأمين المشترك كذلك. بعد خطة ماري يدفع 80٪، الناقل الثانوي لا ركلة في لدفع أي من الرصيد لأنها لن تدفع سوى 80٪ كذلك.

إذا كان الناقل الرئيسي لشركة ماري لديه تأمين مشترك 50/50 وخطة جوناثان لديها التأمين المشترك 80/20، ثم تنسيق الفوائد من شأنه أن يؤدي إلى دفع 50٪ من خطة مريم، ثم الفرق المتبقي من 30 ٪ دفعة من التأمين الصحي جوناثان (أو مزود التأمين الثانوي للفوائد الصحية). مجموع ماري سوف تحصل دائما ينتهي بنسبة 80٪ مع شرط عدم الازدواجية، وليس هناك ازدواجية في الفوائد.

تعريف المدفوعات المشتركة

الدفع المشترك هو مبلغ ثابت يجب عليك دفعه عند تلقي بعض الخدمات الطبية. سوف تحدد بوليصة التأمين الصحي أنواع الخدمات الطبية التي تتطلب دفعات مشتركة. لا تسري المدفوعات المشتركة عادة على جميع الخدمات التي تغطيها خطة الرعاية الصحية، ولهذا السبب يجب عليك أن تتعرف على معلومات عن سياستك، لمعرفة أنواع التكاليف التي ستدفعها بالكامل أو جزئيا. غالبا ما ترتبط المدفوعات المشتركة بزيارات الطبيب وعند شراء أدوية الوصفة الطبية. بعض الناس يعتقدون أن المشاركة في الدفع هو نفس خصم ولكن الطريقة المشاركة في الدفع والأعمال القابلة للخصم مختلفة.

تعريف الخصم في التأمين الصحي

يشير الخصم إلى المبلغ الذي يدفعه المؤمن عليه قبل أن تبدأ مزايا التأمين الصحي في تغطية التكاليف.

مثال للخصم في التأمين الصحي

لدى جون خصم قدره 50 دولارا على جزء مزايا طب الأسنان من سياسته. مشروع القانون هو 475 $، عندما قدم المطالبة لشركة التأمين، فإنها تسدد له فقط 425 $ لأنه هو المسؤول عن أول 50 $ من التكلفة.بعد شهر واحد لديه موعد آخر مع طبيب الأسنان. يكلفه آخر 475 $. ومع ذلك، لأنه دفع بالفعل للخصم السنوي، فإنها تسدد له كامل 475 $. هذا المثال لا يأخذ في الاعتبار التأمين المشترك لأنه يقصد به فقط إظهار الجزء القابل للخصم. بمجرد دفع المبلغ القابل للخصم، لن يتم تطبيقه مرة أخرى حتى مدة السياسة الجديدة.

لا تنطبق الرسوم على جميع التغطيات في بوليصة التأمين الصحي بنفس الطريقة وقد تختلف بين التغطيات على نفس السياسة. على سبيل المثال قد يكون الشخص خصم صفر على الرؤية، ولكن خصم 50 $ على الأسنان، ولا خصم على الدواء. وعادة ما يتم إدراج المبلغ القابل للخصم على أنه مبلغ سنوي حتى عندما يتم تجديد السياسة، فإن الخصم سيكون ساري المفعول مرة أخرى. بعض الخدمات، مثل زيارات الطبيب، قد تكون متاحة دون تلبية الخصم أولا. وعادة ما تكون هناك مبالغ منفصلة قابلة للخصم الفردية ومجموع مبالغ قابلة للخصم من العائلة.

تعريف التغطية المزدوجة

التغطية المزدوجة عندما تكون مغطاة بخطتين للتأمين الصحي، أو خطط التأمين الصحي الممتدة مثل الأسنان، على سبيل المثال. ويجوز تغطية الشخص في إطار خطتين للتأمين الصحي، ولكنهما عادة ما يكونان الوحيدين المسجلين في أحدهما. والمنتسب الرئيسي هو المؤمن الرئيسي المسماة في السياسة. الناقل الرئيسي هو شركة التأمين الصحي الذي يضمن لك كمسجل الأساسي. التمييز بين من هو المزود الرئيسي يصبح مهما لتنسيق المنافع لأن تحت التنسيق من المنافع الناقل الأساسي سوف تحمل الالتزام الأساسي للتكاليف. إذا كان الشخص هو الشخص الرئيسي المسجل في أكثر من خطة استحقاق واحدة، ثم تنطبق القواعد تحت تنسيق المنافع لتحديد الترتيب الذي يدفع كل شركة التأمين. انظر أيضا: تنسيق الفوائد على سبيل المثال.

• ميزة التغطية المزدوجة

كما هو مبين في المثال 3 أعلاه، إذا كان الشخص مغطى في إطار خطتين للتأمين الصحي، فإنهما يكسبان لأنه في الحالات التي يتوقف فيها الناقل الأساسي عن الدفع، على سبيل المثال مع شرط التأمين المشترك، ثم الناقل الثانوي قد خطوة في ودفع الفرق. وهذا يمكن أن يترك المتسابق مع أي شيء لدفع، وهو ميزة كبيرة.

تعريف الاستثناءات

الاستثناءات هي الأشياء التي لن تغطيها بوليصة التأمين.

تعريف فترة السماح

فترة السماح للتأمين الصحي هي المدة التي ستمنح فيها شركة التأمين لصاحب البوليصة قسط التأمين الصحي بعد تاريخ الاستحقاق قبل إلغاء التأمين أو اعتباره لاغيا وباطلا. تختلف كل وثيقة من وثائق التأمين الصحي، وتأكد من الشروط الواردة في العقد. حذار، يجوز لشركة التأمين أن تختار حجب مدفوعات المطالبة للمطالبات خلال فترة السماح حتى يتم دفع القسط.

فترة سماح أوباما كير

وفقا ل أما، بموجب أوباماكار أو قانون الرعاية الصحية بأسعار معقولة (أكا) الناس الذين يحصلون على ائتمانات صحية متميزة مسبقا ولا تدفع أقساط التأمين الصحي في كامل سوف تدخل في فترة سماح 90 يوما، شريطة أن يدفعوا شهرا واحدا على الأقل من سياستهم.وإذا لم يدفعوا أقساطهم بالكامل خلال فترة السماح البالغة 90 يوما، فقد يتم إلغاء تغطيتهم إلى آخر يوم من الشهر الأول من فترة السماح. إذا كان لديهم مطالبة في الشهر الثاني أو الثالث قبل انتهاء فترة السماح قبل أن يدفعوا، يجوز للتأمين الصحي دفع دفع المطالبة حتى يتم الدفع بالكامل، ثم دفع المطالبة فقط عند استلام الدفعة الكاملة خلال فترة السماح. ومع ذلك، يجب أن يتم السداد قبل نهاية فترة السماح أو يمكن رفض المطالبة.

تعريف العمر الأقصى

هذا هو أكبر مبلغ من المال تدفعه وثيقة التأمين الصحي طوال العمر. إيلاء الاهتمام لأقصى حد الحياة الفردية والحد الأقصى للأسرة مدى الحياة لأنها يمكن أن تكون مختلفة.

تعريف الجيب

يشير الجيب إلى التكلفة الشخصية للمؤمن. يمكن للخروج من حساب جيب أن تشير إلى مقدار المشاركة في الدفع، والتأمين المشترك، أو خصم هو. أيضا، عندما يستخدم مصطلح الحد الأقصى السنوي من الجيب، وهذا يشير إلى كم سيكون المؤمن عليه أن يدفع لمدة سنة كاملة من جيبهم، باستثناء الأقساط.

تعريف الشروط الموجودة مسبقا

حالة موجودة مسبقا هي حالة طبية كان المؤمن عليه قبل بدء بوليصة التأمين. وستغطي بعض الخطط الظروف القائمة مسبقا، في حين أن البعض الآخر قد يستثنيها تماما. قد تخضع الظروف القائمة مسبقا لفترة انتظار قبل تغطيتها، وأحيانا أخرى يتم استبعادها تماما.

تعريف فترة الانتظار

هذا هو الوقت الذي يجب أن تنتظر فيه بعض التغطيات التأمينية.